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温州医保什么范围不能报销

220次 2021-06-13

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以担当赔偿责任、有没有负担赔偿,都不是随意的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,都由政府向城乡居民免费提供。

我们个人医保报销用不到,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,不能用医保。

这个规定非常好理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

在上班期间,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,都可以由工伤险赔付。

说的工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,包含加班加点时间。

这里的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病指的是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上面说的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作带来了伤残的后果,也依照军人的规定享受了各种待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职员在工作时间及地方内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,自杀或者自残性质的负伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "温州医保什么范围不能报销"的图文回答,望采纳!

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