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工伤保险不能报销部分谁出

135次 2022-02-21

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承担赔偿义务、有没有负担赔偿,都不是可以乱来的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都是政府来负责的。

报销的时候我们个人医保是不需要的,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定理解起来很容易,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,全都是工伤险赔付。

关于工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也包括。

这里提到的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但值得被国家与社会提倡与维护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,对于以上提到的情况,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,由于工作原因导致伤残,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,工伤保险制度应当予以支付的是伤残军人旧伤复发后所带来的新费用与长期的生活待遇。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职工在工作时期和工作场地内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "工伤保险不能报销部分谁出"的图文回答,望采纳!

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