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长沙职工医保不能报销范围

341次 2021-06-21

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁可以承担赔偿义务、有没有负担赔偿,都是有它们自己的规定的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候不用我们的个人医保,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,不单指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定很容易理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在上班期间,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

这里的工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,这个范围包括加班加点时间。

这里的工作岗位表达的是,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上面说的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,由于工作导致了负伤致残的情况,也依照军人的规定享受了各种待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职工在工作时期和工作场地内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "长沙职工医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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