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工伤保险中不能报销得到部分怎么办

128次 2021-06-23

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来负责赔付、有没有负担赔偿,都不是随随便便的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不需要我们个人用医保报销,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,不能用医保。

这个规定能够很好地被理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

是在工作时间和工作岗位阶段,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,工伤险都可以赔付。

关于工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位的意思是,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病的含义是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,对于以上提到的情况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,由于工作导致了负伤致残的情况,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒过程中受到的伤害也是不提供保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

职工在工作期间和上班场合内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险中不能报销得到部分怎么办"的图文回答,望采纳!

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