学霸说保险

不能用医保报销范围

173次 2021-06-23

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以承当赔钱责任、有没有负责赔付,都不是随意的。

我今天就让朋友们了解了解,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,都是政府来负责的。

报销的时候我们个人医保是不需要的,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不管。

这个规定理解起来不难,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,所有的都可以由工伤险赔付。

提到的工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,其中有加班加点时间。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这种情形下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工负伤致残后,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实施无过错责任原则,但也只有那些与工作有着因果联系的损伤才可以纳入工伤范畴。

职工在工作期间和上班场合内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "不能用医保报销范围"的图文回答,望采纳!

相关问答
保险标签