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喝酒医保不能报销范围

279次 2021-08-09

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁来负责赔付、能不能承担赔付责任,都不是随随便便的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

不需要我们个人用医保报销,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不报销。

这个规定很好理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,工伤险都可以赔付。

关于工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但值得被国家与社会提倡与维护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,此种情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,因为工伤致残了,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

员工在上班时间及上班处所内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "喝酒医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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