学霸说保险

苏州工伤保险不能报销的部分

335次 2021-07-15

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来担负赔钱、能不能担负赔偿,都不是可以乱来的。

今天由我为朋友们讲解一下,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不管。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是说,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位是说,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,在上面说的情况下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,由于工作原因导致伤残,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,工伤保险制度应当予以支付的是伤残军人旧伤复发后所带来的新费用与长期的生活待遇。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实施无过错责任原则,但也只有那些与工作有着因果联系的损伤才可以纳入工伤范畴。

职工在工作期间和上班场合内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "苏州工伤保险不能报销的部分"的图文回答,望采纳!

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