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工伤保险用社保卡看到医疗费问什么不能报销

416次 2021-06-13

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁可以担当赔偿责任、有没有负担赔偿,都是有它们自己的规定的。

我今天就让朋友们了解了解,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家之外,,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,都不能用医保报销。

这个规定非常好理解,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

在工作时间和工作岗位内,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,全都是工伤险赔付。

对工作时间的要求是,由法律或单位定的那段时间,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位表达的是,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在这样的情况下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作原因受伤或残疾,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

员工在工作时期和上班地点内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险用社保卡看到医疗费问什么不能报销"的图文回答,望采纳!

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