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工伤保险后 不能报销的费用怎么办

324次 2021-07-26

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁可以担当赔偿责任、可不可以担当赔付义务,都不是可以乱来的。

学姐现在给大家介绍介绍,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

部分特殊情况,医保不给予赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是维护公共卫生,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

报销的时候不用我们的个人医保,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家之外,,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不负责。

这个规定实在太好理解了,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

满足工作时间和工作岗位的要求,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,加班加点时间也在内。

这里提到的工作岗位是指,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病的含义是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,对于以上提到的情况,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工负伤致残后,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职员在工作时间及地方内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险后 不能报销的费用怎么办"的图文回答,望采纳!

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