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工伤保险不能报销部分由谁承担

400次 2022-02-18

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承担赔偿义务、能不能担负赔偿,都不是可以乱来的。

下面就让我为大家讲解一下,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

若因此产生有医疗费用由第三人全权负责,医保不给予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

政府以改善社会卫生条件,就是维护公共卫生,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

是在工作时间和工作岗位阶段,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,都可以让工伤险赔付。

提到的工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,包括加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在这种情形下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,因工负伤致残后,也依照军人的规定享受了各种待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

员工在工作时期和上班地点内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险不能报销部分由谁承担"的图文回答,望采纳!

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