学霸说保险

工伤保险不能报销的自费药部分

149次 2021-08-08

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁来负责赔付、是否能承担赔偿义务,都是有它们自己的规定的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都会免费提供给城乡居民。

报销的时候,我们的个人医保用不着,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都用不了。

这个规定非常好理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

这里的工作时间是说,被法律或单位划分出来的职工工作时间,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是说,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病是指,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

这样的行为与工作虽无直接关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,此种情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,因工负伤致残后,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职员在工作时间及地方内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险不能报销的自费药部分"的图文回答,望采纳!

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