学霸说保险

工伤保险中哪些不能报销

353次 2021-08-09

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来负责赔付、可不可以担当赔付义务,都不是可以乱来的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不报销。

这个规定实在太好理解了,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,全都是工伤险赔付。

关于工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,包含加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,此种情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作带来了伤残的后果,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

员工在工作时期和上班地点内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "工伤保险中哪些不能报销"的图文回答,望采纳!

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