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医保不能报销的范围商业保险能报销吗

478次 2021-06-22

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以担当赔偿责任、能不能担负赔偿,都有特别的规定。

我今天就让朋友们了解了解,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候不用我们的个人医保,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,我国以外的其他国家除外,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不负责。

这个规定很好理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

在符合工作时间和工作岗位上的这段时间中,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是说,在法律和单位限定的时间内,包含加班加点时间。

这里的工作岗位表达的是,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

因上述行为虽与工作无太大关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,对于以上提到的情况,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工负伤致残后,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

员工在上班时间及上班处所内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。因而医保也是不保的。

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以上就是我对 "医保不能报销的范围商业保险能报销吗"的图文回答,望采纳!

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