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工伤保险里的自费药能不能报销

248次 2021-08-09

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以承担赔偿义务、是否能承担赔偿义务,都有特别的规定。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下医保和工伤险会不会赔付,具体是谁来赔付,。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

若因此产生有医疗费用由第三人全权负责,医保不给予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府会免费援助居民们。

不用我们个人医保报销的,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,不单指除了我国以外的其他国家,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都用不了。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,都可以让工伤险赔付。

对工作时间的要求是,由法律或单位定的那段时间,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位是说,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,针对此种状况,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,身体因为工作而伤残,也依照军人的规定享受了各种待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作时期和工作场地内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "工伤保险里的自费药能不能报销"的图文回答,望采纳!

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