学霸说保险

杭州住院医保不能报销范围

234次 2021-07-24

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁可以承担赔偿义务、是否可以负责赔偿,都是有它们自己的规定的。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

部分特殊情况,医保不给予赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

不用我们个人医保报销的,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单指除了我国以外的其他国家,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定能够很好地被理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

对工作时间的要求是,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位的意思是,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,对于以上提到的情况,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,身体因为工作而伤残,以及按照军人的规定享受了各项待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

以下特殊情况工伤、医保都不赔付

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职工在工作时期和工作场地内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。所以医保也是不保的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "杭州住院医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

相关问答
保险标签