学霸说保险

工伤保险不能足额报销补牙费

417次 2021-07-25

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来承担赔付责任、是否可以负责赔偿,都不是随随便便的。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都是政府来负责的。

报销的时候不用我们的个人医保,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定理解起来不难,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

满足工作时间和工作岗位的范围,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,全都是工伤险赔付。

关于工作时间是指,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,包括加班加点时间。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但值得社会与国家的支持倡议与维护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

还得强调一下,此种情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,身体因为工作而伤残,而且按军人的标准接受了各项待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职员在工作时间和工作地点内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。因而医保是不能保障的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "工伤保险不能足额报销补牙费"的图文回答,望采纳!

相关问答
保险标签