学霸说保险

烟台工伤保险不能报销的部分

170次 2021-08-01

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来承担赔偿、有没有负担赔偿,都是有它们自己的规定的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都用不了。

这个规定实在太好理解了,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,所有的都可以由工伤险赔付。

说的工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,这个范围包括加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上述的情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,因工负伤致残后,以及按照军人的规定享受了各项待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

以下特殊情况工伤、医保都不赔付

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作期间和上班场合内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "烟台工伤保险不能报销的部分"的图文回答,望采纳!

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