学霸说保险

工伤保险不能报销的那一部分谁负责

224次 2021-07-14

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来担负赔钱、是否能承担赔偿义务,都不是随意的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都由政府向城乡居民免费提供。

报销的时候不用我们的个人医保,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,医保都用不了。

这个规定理解起来不难,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,都是由工伤险赔付。

这里的工作时间是说,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也在这个范围内。

所说的工作岗位是指,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,此种情况下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工作原因受伤或残疾,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作时间和工作场所内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,自杀或者自残性质的负伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "工伤保险不能报销的那一部分谁负责"的图文回答,望采纳!

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