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城镇医保不能报销范围

152次 2021-06-23

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁可以担当赔偿责任、有没有负责赔付,都是有特殊规定的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

报销的时候,我们的个人医保用不着,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里提到的境外,除了我国以外的其他国家之外,,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不报销。

这个规定非常好理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病的话,并且不超过两天就死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,所有的都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,这个范围包括加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病的含义是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上述的情况下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因工作原因受伤或残疾,也依照军人的规定享受了各种待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

员工在上班时间及上班处所内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。因此医保也是不会保障的。

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以上就是我对 "城镇医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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