学霸说保险

哪些外伤医保不能报销的范围

196次 2021-06-22

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来担负赔钱、能不能承担赔付责任,都是有特殊规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都是政府来负责的。

我们个人医保报销用不到,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不能用。

这个规定很容易理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,由工伤险去负责赔付。

这里的工作时间是说,由法律或单位定的那段时间,包括加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在这种情形下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,由于工作导致了负伤致残的情况,也依照军人的规定享受了各种待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作时间和工作场所内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "哪些外伤医保不能报销的范围"的图文回答,望采纳!

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