学霸说保险

不在医保范围的药品还能不能报销

268次 2022-02-20

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来承担赔偿、能不能承担赔付责任,不是随随便便就可以的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

若因此产生有医疗费用由第三人全权负责,医保不给予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,政府会免费援助居民们。

不用我们个人医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都用不了。

这个规定理解起来不难,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

是在工作时间和工作岗位阶段,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,所有的都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是指,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位的意思是,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病是指,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,在这种情形下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因工作带来了伤残的后果,也依照军人的规定享受了各种待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

员工在工作时期和上班地点内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "不在医保范围的药品还能不能报销"的图文回答,望采纳!

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