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工伤保险能不能报销护理费

486次 2021-08-01

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁来负责赔付、能不能承担赔付责任,都是有它们自己的规定的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定理解起来不难,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,全都是工伤险赔付。

关于工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,加班加点时间也在内。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,对于以上提到的情况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工负伤致残后,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职员在工作时间和工作地点内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险能不能报销护理费"的图文回答,望采纳!

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