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医保不能报销药品范围

411次 2021-07-26

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来负责赔付、是否可以负责赔偿,都不是随意的。

下面就让我为大家讲解一下,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,都是政府来负责的。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,不能用医保。

这个规定很好理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在上班期间,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,都是由工伤险赔付。

对工作时间的要求是,由法律或单位定的那段时间,这个范围包括加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但值得社会与国家的支持倡议与维护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,在这样的情况下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因为工伤致残了,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作时间和工作场所内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "医保不能报销药品范围"的图文回答,望采纳!

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