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医保不能报销范围怎么报销

426次 2021-06-22

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔偿、有没有负责赔付,都是有特殊规定的。

学姐今天给大家唠唠,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都由政府向城乡居民免费提供。

报销的时候不用我们的个人医保,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不能用。

这个规定实在太好理解了,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,由工伤险去负责赔付。

这里的工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位表达的是,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,针对此种状况,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,身体因为工作而伤残,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实施无过错责任原则,但也只有那些与工作有着因果联系的损伤才可以纳入工伤范畴。

员工在上班时间及上班处所内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销范围怎么报销"的图文回答,望采纳!

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