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住院医保有哪些是不能报销的

130次 2021-07-15

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以担当赔偿责任、可不可以担当赔付义务,都不是可以乱来的。

我今天就让朋友们了解了解,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

我们个人医保报销用不到,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
只要符合工伤险的报销范围内的,医保都不报销。

这个规定能够很好地被理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,工伤险都可以赔付。

关于工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是说,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但值得社会与国家的支持倡议与维护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在这样的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人在用人单位旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,因为工伤致残了,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职工在工作期间和上班场合内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "住院医保有哪些是不能报销的"的图文回答,望采纳!

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