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医保不能报销什么范围

242次 2021-08-08

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔偿、有没有负责赔付,不是随随便便就可以的。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,为了更好的预防控制传染病和其他流行疾病,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不需要我们个人用医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都用不了。

这个规定实在太好理解了,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

在上班期间,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,全都是工伤险赔付。

对于工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在这种情形下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,由于工作原因导致伤残,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

以下特殊情况工伤、医保都不赔付

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

员工在上班时间及上班处所内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "医保不能报销什么范围"的图文回答,望采纳!

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