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医保不能报销范围的病有那些

402次 2021-07-15

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁可以承当赔钱责任、有没有负责赔付,都是有它们自己的规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

不需要我们个人用医保报销,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不能用。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

在工作时间和工作岗位内,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,这个范围包括加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,还有一个是本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,针对此种状况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,由于工作原因导致伤残,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职工在工作时间和工作场所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销范围的病有那些"的图文回答,望采纳!

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