学霸说保险

换单位工伤保险断保多久不能报销吗

148次 2022-02-17

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来担负赔钱、可不可以担当赔付义务,不是随随便便就可以的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下医保和工伤险会不会赔付,具体是谁来赔付,。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

若因此产生有医疗费用由第三人全权负责,医保不给予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,不单指除了我国以外的其他国家,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不管。

这个规定非常好理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

是在工作时间和工作岗位阶段,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,工伤险都可以赔付。

这里的工作时间是说,被法律或单位划分出来的职工工作时间,包括加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病的含义是,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,对于以上提到的情况,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,身体因为工作而伤残,也依照军人的规定享受了各种待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

员工在上班时间及上班处所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因而医保是不能保障的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "换单位工伤保险断保多久不能报销吗"的图文回答,望采纳!

相关问答
保险标签