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工伤保险哪些部分不能报销

494次 2022-02-11

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来担负赔钱、有没有负担赔偿,都不是随随便便的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,若医保跟工伤险会不会赔付,具体是谁来赔付呢。。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,政府都会免费提供给城乡居民。

报销的时候不用我们的个人医保,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里所说的其他国家,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都用不了。

这个规定能够很好地被理解,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,全都是工伤险赔付。

对工作时间的要求是,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,包括加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但值得被国家与社会提倡与维护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

还得强调一下,针对此种状况,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,因工负伤致残后,以及按照军人的规定享受了各项待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

员工在工作时期和上班地点内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。于是医保也是无法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险哪些部分不能报销"的图文回答,望采纳!

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