学霸说保险

不在医保范围内的药能不能报销

349次 2021-08-01

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以担当赔偿责任、有没有负责赔付,不是随随便便就可以的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是维护公共卫生,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销的,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定很好理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

关于工作时间是指,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,但值得被国家与社会提倡与维护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这样的情况下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人在用人单位旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因工负伤致残后,而且按军人的标准接受了各项待遇,工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

员工在工作时期和上班地点内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "不在医保范围内的药能不能报销"的图文回答,望采纳!

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