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工伤保险哪类不能报销

184次 2021-08-09

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁可以承当赔钱责任、能不能承担赔付责任,都不是随随便便的。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,都由政府向城乡居民免费提供。

报销的时候我们个人医保是不需要的,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,我国以外的其他国家除外,,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定很好理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

提到的工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位的意思是,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但值得社会与国家的支持倡议与维护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,针对此种状况,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,由于工作导致了负伤致残的情况,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实施无过错责任原则,但也只有那些与工作有着因果联系的损伤才可以纳入工伤范畴。

职工在工作时间和工作场所内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险哪类不能报销"的图文回答,望采纳!

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