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广州医保不能报销的范围

491次 2021-06-23

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来负责赔付、有没有负担赔偿,不是随随便便就可以的。

学姐今天就带大家了解一下,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,政府都会免费提供给城乡居民。

不用我们个人医保报销,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定理解起来很容易,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,由工伤险去负责赔付。

这里的工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也在这个范围内。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在这种情形下,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,由于工作原因导致伤残,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

员工在上班时间及上班处所内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。因而医保也是不保的。

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以上就是我对 "广州医保不能报销的范围"的图文回答,望采纳!

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