学霸说保险

工伤保险不能报销的

285次 2021-07-31

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以担当赔偿责任、可不可以担当赔付义务,都是有特殊规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

报销的时候不用我们的个人医保,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,我国以外的其他国家除外,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不管。

这个规定很好理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

在工作时间和工作岗位内,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

对工作时间的要求是,根据法律或是单位规定的时间来看的,其中有加班加点时间。

这里提到的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但值得得到国家和社会的提倡与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,此种情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,由于工作导致了负伤致残的情况,也依照军人的规定享受了各种待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

以下特殊情况工伤、医保都不赔付

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职员在工作时间和工作地点内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险不能报销的"的图文回答,望采纳!

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