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广西医保不能报销的范围

294次 2021-06-23

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来承担赔偿、能不能担负赔偿,都不是随随便便的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

报销的时候不用我们的个人医保,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不报销。

这个规定非常好理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,所有的都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是说,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,包含加班加点时间。

这里的工作岗位表达的是,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病指的是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在这种情形下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因工负伤致残后,以及按照军人的规定享受了各项待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职工在工作时间和工作场所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。因而医保也是不保的。

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以上就是我对 "广西医保不能报销的范围"的图文回答,望采纳!

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