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居民医保不能报销范围

222次 2021-06-21

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来承担赔偿、有没有负责赔付,都不是随意的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,为了更好的预防控制传染病和其他流行疾病,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,政府都会免费提供给城乡居民。

报销的时候我们个人医保是不需要的,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,我国以外的其他国家除外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不管。

这个规定很好理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病的话,并且不超过两天就死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,工伤险都可以赔付。

对工作时间的要求是,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位的意思是,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病是指,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上述的情况下,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,因为工伤致残了,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职员在工作时间及地方内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "居民医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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