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重庆住院医保不能报销范围

498次 2022-02-18

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来担负赔钱、可不可以担当赔付义务,都有特别的规定。

下面就让我为大家讲解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府会免费援助居民们。

报销的时候不用我们的个人医保,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,我国以外的其他国家除外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都不报销。

这个规定理解起来很容易,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

是在工作时间和工作岗位阶段,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是说,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,包括加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,对于以上提到的情况,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,由于工作导致了负伤致残的情况,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;自己主动去找事挑衅结果真被人揍了受伤了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作期间和上班场合内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "重庆住院医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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