“学姐学姐,我在旅游时生病了,医保还能不能报销呀”“学姐学姐,我在老家交了医保,然而我一直都不在老家工作,医保还可以报销吗”“学姐学姐,有没有什么办法可以让医保报销得多一点呀”(小声)医保的整个体系太难懂了,除了在报销额度有起付线之外,还除了报销限额、报销比例、报销范围的限制。异地就医包括常驻、转诊和临时,所以异地报销需要要考虑这些来处理。
医保正确的使用方法,很多小伙伴还不知道,但为了让他们都会使用,学姐长时间研究发现报销的方式不止一种有很多种,由于地区不同报销方式也不一样,在这里呢,我为大家分析了大部分情况与规则,以下提及的所有数值均为举例作用,具体报销流程与规则请拨打当地社保服务热线:区号+12333。接下来我们来看看这样一篇文章,看看我们到底该如何去正确的使用医保。(注:故事只是虚构化的举例,不能作为实际情况,实际的情况以学姐讲的为主)小智比较老实本分,毕业以后工作的地点就在老家,有一天早上小智醒来,感觉自己浑身乏力并且伴有咳嗽,他心想:“糟了,难不成我得了肺炎。”于是没有一丝犹豫,立马就去翻出家里的社保卡,准备前往医院……
学姐言:之所以小智生病可以直接拿着社保卡去医院,是因为他有当地的职工医保,属于当地就诊。
小智忘了自己社保卡绑定的定点医院,从而出发前需要查询这些定点医院。支付宝→城市服务→选定当地城市→办事大厅→社保→在线服务→电子社保卡→选定参保地→绑定→查看支持机构找到了定点医院,小智立刻把口罩带上收拾一下就出发了......学姐指引:基本上大多地区,规定要在定点医院进行报销,不是定点医院去报销的话,报销会很低的,而且还有可能是无法报销的。学姐建议选择4个离家和公司近的4个定点医院,毕竟方便。不过A类医院跟专科医院不用定点也能报销,不用在它们身上浪费名额。此外,定点医院也可通过登录si.12333.gov.cn(国家社会保险公共服务平台)查询,或拨打社保服务热线:12333。
小智来到医院之后,拿着医保卡去挂号,等了一段时间之后终于见到了医生。便利医保报销你我他,第一步主动在挂号时递交医保,一定要记得!医生诊断完毕后,说道:“新冠肺炎还轮不到你,就是肥宅快乐水喝多了嗓子疼,之所以会感觉到浑身乏力,主要也有你自己平时运动量太少的原因。不过我看你似乎有三高的迹象,给你用些止咳糖浆跟进口的调理药物,还要检查一下三高,平时多加运动,注意饮食,很快就会康复的。”小智看着手中的处方单和医保卡,在和医生道谢后,直接去收费处交钱了,窗口的护士告诉他说:“还要交100块,你是怎么支付?”
窗口小姐姐言:“你的[个人账户]还有2500元,其中进口药有2000元,实际的费用花费有3000元,因为不属于报销范围内的药品所以没办法报销,只能直接用社保卡中的[个人账户]划走;止咳糖浆加测三高共1000块,其中起付线占了500块,这部分不能报销,也从[个人账户]划走;最后剩下的500块,医保报销80%,也就是400块不用你出,所以剩下的100块就只能由你另出了。”小智听了一愣一愣的,直接被说服了,就没有再说什么了......学姐言:医保报销它受到起付线、报销比例,报销范围以及报销限额的限制,并不是花多少报多少。
起付线:一个自然年内,如果看病的花费总额没有达到规定的额度,后面只能从[个人账户]划走,因为这样是不能报销的,如果账户没有余额那就要自己出钱了,只有超过规定额度部分才能按照比例报销。
报销比例:超过起付线报销比例是70%~90%(医院等级与报销比例不成正比,往往医院等级越高报销比率就越低)。可通过个人账户系统划走,个人报销的部分入账户余额不足,要及时缴费。
报销额度:以一个自然年内来说,当看病报销最多额度时,其超出部分由[个人账户]划走,账户不足者需自费。报销范围指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准这三大项范围里。说起故事里的小智,在药费、门诊费、医疗费这三项花了3000块,但进口药物不算在药品目录里,所以不能报销,不能累加进起付线内,只有经过[个人账户]被划走。当起付线500块的时候,止咳糖浆以及测三高产生的1000块费用,不在报销范围之内,需要从[个人账户]划走。最后的500块,才能通过医保报销400块,但由于这时候[个人账户]已经没有余额了,所以需要小智补上最后的100块。另外,不同地区报销限制都不同,具体可拨打社保服务热线:区号 + 12333询问当地的具体政策。最后的结果是,小智又交了100块,药拿到检查也完了后,回到家身心憔悴,下定决心以后一定改掉好吃懒做的毛病好好运动。
医生皱眉对小智说:“经过诊断,你这个是懒癌晚期,不是新冠肺炎,就是这个引起了咳嗽跟全身无力,我提议先住院进行物理治疗。”为了保命,小智飞快拿着病历和住院通知单办理了住院手续后来收费处缴纳住院押金。窗口小姐姐告诉小智:“要交9万块,刷卡还是现金?”小智对这个数额很疑惑,赶忙询问窗口小姐姐怎么算的。窗口小姐姐说:“实际费用为25万元,其中起付线1000块,报销限额为20.1万,报销比例为80%,报销范围外的费用为6万,由于你的个人账户余额为8800,所以最后还需要你自费补上9万元。”小智听完还略显疑惑,“为什么实际费用25.1万,结果我只要交9万呢?”
能报销的金额=(治疗总费用-起付线-报销范围外的费用)×报销比例 自费的金额=治疗总费用-能报销的金额-个人账户余额所以小智能报销的金额为(250000-1000- 60000)×80%=151200元小智要自费的金额为250000-151200-8800=90000元最后小智内心的想法是自己要好好运动,不能好吃懒做,毕竟在医院折腾了小半个月,住院不仅会花费大量的金钱,还会耗费掉很多精力。医生经过诊断之后,表情凝重,这事并不好办,说道:“你这病比较严重,抓紧去外地大医院治疗,需要办理临时异地转诊。”小智对于这次的病要去外地治疗也是十分惊讶,总而言之,自然是性命最重要,马上拿着医院开的转诊证明和《跨省转诊转院就医备案表》这些资料去外地的社保部门做个审批。
学姐言:个人带上临时异地转诊证明和《跨省转诊转院就医备案表》,即可进行临时异地转诊,医院核准过后,我们拿着医保卡去就医就行。报销情形和上面说的两种情形一样。值得注意的是,目前全国90%以上的三级医院都已纳入医保跨省异地联网结算系统,看完病即可直接刷社保卡报销,有的医院没有纳入系统的话,我们转诊过去,就需要我们先垫付,回老家再报销。忙活完的小智回家后,精疲力尽,暗暗想一定要多锻炼身体,不可以像以前一样好吃懒做了。
小慧是带着梦想在大城市奋斗的漫画家(自由职业者),因为没有在大城市落户,所以她选择在老家缴纳居民医保,然后办理了长期异地转诊。为了让自己即使是在大城市里也可以继续使用上医保,。
例如小慧这样的情况其实是比较罕见的,就算是自由职业者也可以参保工作地的职工医保,其中大部分人选择的是自由职业者的身份参与。
但是,个人身份缴纳职工医保的经济压力还是相对来说比较大的。但总会有些人经济收入相对较少,像小慧这样的情况也难免会出现...学姐言:如准备长期异地就诊,最好先去参保的社保中心报备,同时准备好本人身份证、社保卡和异地长期居住证到社保中心填写《异地就医登记表》,审批完成之后就可以带着医保卡前去就医了。在医院的选择上则有一点需要注意,一定要选择在医保跨省异地联网结算系统中已经登记过的医院。可通过登录si.12333.gov.cn(国家社会保险公共服务平台)查询,或拨打社保服务热线:12333。✦在使用医保卡时要记住,异地报销只限于住院,门诊和急诊只有小部分城市才有;✦可进行报销的药品类别主要取决于就诊地当地医保政策,但是其中多少可以直接报销则取决于参保地;✦一旦办理了异地的就医备案,在参保地的报销资格会面临被取消的可能,虽有小机率不会取消。有一定几率需要取消在原参保地档案中留档的备案后才可以真正开始使用。
在节假日的时候,小聪就喜欢去旅行,在某一次旅途中,他突然开始咳嗽并伴随全身无力,于是立马选择了最近的医院去看病。
在这个时候会有很多人认为医保卡在这个地方肯定是报销不到了 只能怪自己太倒霉了。不过嘛,小聪就是小聪,旅游这么多次,见过的情况也是多之又多。小聪非常清楚报销流程,于是将身份证原件,社保卡原件、医疗费发票、费用清单、病历复印件、急症诊断证明、银行卡等在出院后做好整理,3个月的时间内去了参保地进行了报销。入院后5天内且如果是在异地生病导致因急诊而住院的话,是可以拨打‘参保地区号 + 12333’的,小聪说道,告诉工作人员你要查询‘异地就医电话’,完成电话备案,就可以正常报销了,但是也只有一部分地区才可以这样做。”学姐言:不同的地方有不同的规定,报销之前一定先拨打12333问清楚要做怎么准备材料,要准备什么材料。如果是学生社保卡丢了,不要着急,跟学校说一声,让学校帮助办理。
小聪是普通居民,社保卡丢了,只好拿着身份证/户口簿去社保服务网点挂失,然后带着身份证原件和复印件,到社保网点填写《申请单》,领取《领卡证明》,最后在15个工作日后带上本人身份证、《领卡证明》、20元制卡费到社保网点领医保卡。学姐言:学生和上班族社保卡丢了,直接找上司办理这待遇是真的好:)
断缴过二个月后,看病是无法报销的。一旦你医保断缴超过3个月,就要重新缴纳6个月之后才能生效(各地时限有区别),还会影响你的连续缴费年限,还会降低你的报销额。
大医院医疗资源紧张,为了引流,大医院报销比例低,基层报销比例高。地区不同比例不一样,医院大小不一样报销比例也就有差不别,越好的医院报销比例越低。如果不是很严重的病尽量去小医院。之前就提到过,社保卡会有绑定的4个定点医院。去不是定点的医院看病,报销的医疗费用占比较低,也存在不能报销的情况,提倡我们去定点医院看病。当然如果是A类医院和专科医院,不用定点也能报销。
社保卡跟医保卡是包含关系,并不是同一个卡。社保卡里包含了医保卡的所有功能。只是,因为近些年来医保卡的功能被国家慢慢并入了社保卡之中,所以总结为,我们平时所说的医保卡,就是指社保卡。
社保卡除去医保卡作用外。无论你是提现;体检打疫苗;还是出门坐车;图书馆里借阅书籍,连商业保险都可以购买。因此,要想医保发挥作用,必须会使用,不同地方有不同医保政策,学姐也只能跟大家讲一个普遍情况,具体区别还请一定以当地政策为准。
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