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梅州市医保报销范围

464次 2021-06-21

尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是如何定义的呢?

最主要的问题在于,自己明明是到定点医院就医的,最后看完病,才发现医保可以报销的部分非常少,对此觉得十分迷惑。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。

大家一定要了解其中的细节,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)

因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

因此国家才会限制报销医疗费的额度,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

这样做国家是有规定的,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

在一些经济条件不好的地区,封顶线也会不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,会面临报销金额非常少的情况,更严重的是有些地方不能进行报销。

对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。

此外,申请长期异地就诊的办法是,定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。

要特别注意,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

值得我们花精力关注的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会有什么影响。

日常生活上,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐也曾这样说过,在平时医疗报销缴纳的过程中,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费会分别去两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,在重大疾病住院时可在所缴纳的一些医疗费用中得到一定比例的报销。

但这是比较笼统的讲法,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付的限度比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,可被划归继承人继承,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;

没有继承人的,个人账户余额“充公”,划入社会统筹基金;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它影响我们个人的程度很小,并不用我们关注,我们只需要稍微了解点就可以了。

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以上就是我对 "梅州市医保报销范围"的图文回答,望采纳!

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