学霸说保险

肠内营养液属于医保报销范围吗

480次 2021-06-23

虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?大家清楚医保报销的范围是什么吗?

尤其要紧的事就是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后看完病,能走医保报销的少之又少,感到十分迷惑。

今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,关于医保,有些细则很重要。

大家一定要仔仔细细地去了解,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线

说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。

一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

这样说,因为报销医疗费是有限额的。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。

国家只有这样做了,为了正常使用医保国家才这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,其他人就不会得到正常医保保障。

这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

假如我们没有到规定的定点药店买药,或者是没有到规定医院进行就诊,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。

如果要申请长期异地就诊怎么办呢?必须要对定点医院和定点药店进行重新绑定操作。

选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且我们在选择购药地点上非常的自由,可以在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购买。

值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金是不会支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。

我们需要对这方面留个心眼,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分的内容我们做到了解即可,实际上并不会太影响我们。

在我们一般的生活里,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

之前学姐也有这样讲过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会通往两个方面:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。

然而那是比较抽象的看法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的界限不会很窄。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;

如果我们身故了,个人账户还有余额的话,就可以由继承人支配使用,继承人未参保的话,这笔钱一次性支付给继承人;

对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它不会给我们个人带来多大的影响,并不需要我们操心,我们只需要懂得表面的东西就行了。

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以上就是我对 "肠内营养液属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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